시 험 신 청 서 우 31214 충남 천안시 동남구 풍세면 풍세로 303(용정리 74) Tel: 041-569-5729 Fax: 041-569-5110
접수번호		접수일자
신청기관	기관명		대표자
주 소	(□ - )
담당부서		담당자
전 화		팩 스		전자메일
성적서	□ 발급(□공인 □비공인 □국문 □영문) □ 미발급(결과 송부)
□ 우편수령 □ 직접수령(일자 : 확인 : )
성적서용도		신청인 : (서명)
신 청 내 용
시 료		시료수량
시 료 처 리	□ 폐기(보관 개월) □ 반환(일자 : 확인 : )
No	시험항목	시험방법 (적용규격)	수 수 료	비 고
주) 1. 시험완료 및 부적합 시험품은 반환요청일로부터 30일간 보관되며, 보관기간이 만료되거나 반환된 시험품, 고가 및 보관 불가능한 시험품에 대해서는 향후 이의를 제기할 수 없음을 주지하시기 바랍니다. 2. 고객이 시험결과와 관련하여 불만사항을 제기한 경우, 관련절차에 따라 책임규명을 실시하여 본 센터의 잘못 또는 책임으로 확정된 경우에는 고객의 피해에 대하여 손해를 배상합니다.
적합성 진술	□ 포함 (적용 시험항목 : ) □ 미포함 - 의사결정규칙
특이사항
접 수 자	(서명)	기술책임자	(서명)
상기 의뢰 건에 대하여 정히 접수되었음을 확인합니다. (재)충남테크노파크자동차센터센터장
CTPAC-TP-10-01(01)